Nach der Vorlage eines Heil- und Kostenplans bei der PKV fordert diese beim Zahnarzt diagnostische Unterlagen an und bittet um Auskünfte.
Welche Aussage hierzu ist richtig?
a) Für die zahnärztliche Auskunft kann die Nr. Ä75 berechnet werden.
b) Der Vergütungsanspruch und der Ersatz von Aufwendungen für verlangte Auskünfte an private Krankenkassen werden nach BGB geregelt und nicht nach der GOÄ-Nr. 75 berechnet.
c) Die Information der Versicherung zur Abklärung ihrer Leistungspflicht ist eine nebenvertragliche Verpflichtung aus dem Behandlungsvertrag und wird nicht gesondert vergütet.
Richtige Antwort: B
Häufig fordern private Krankenversicherungen die Herausgabe von Behandlungsunterlagen, um die Erfüllung ihrer Leistungspflichten zu prüfen. Dabei ist zu beachten, dass die Versicherung nicht Vertragspartner des Zahnarztes ist, und somit fehlt die rechtliche Grundlage für eine Auskunftspflicht. Aber der Versicherer kann nach Paragraf 9 Abs. 2 der Musterbedingungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen nach Eintritt des Versicherungsfalls jede Auskunft verlangen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist. Allerdings hat der Patient einen Anspruch auf Einsicht in seine Behandlungsunterlagen und kann auch Kopien verlangen. Dieses Recht des Patienten lassen sich private Krankenversicherungen vom Patienten abtreten. Das bedeutet, dass der Versicherung auf diesem Weg Einblick in die Behandlungsunterlagen ermöglicht wird.
Eine Vergütung dieser Leistung erfolgt nicht nach der GOZ oder GOÄ, da es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelt, sondern um eine Tätigkeit ohne jeglichen therapeutischen Ansatz. Demnach dient die Auskunft des Zahnarztes der Feststellung der Leistungspflicht des Versicherers. In diesem Fall erfolgt eine Vergütung auf der Basis des BGB. Dies sieht auch die BZÄK so: „Die GOÄ Ä75 ist nicht berechnungsfähig für Auskünfte, die der Erstattung oder Feststellung des Versicherungsfalls dienen. Diese Leistung ist nach den Bestimmungen des BGB zu berechnen.“