Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Punktzahl:
0
(1) 0,00 € (2.3) 0,00 € (3.5) 0,00 €
Gebührenziffer:
BT

Beschreibung

Pflichten von Zahnarzt und Patient

➢ Für den Patienten besteht gegenüber dem Zahnarzt Informationspflicht. Er muss den Zahnarzt vor Behandlungsbeginn darüber informieren, dass er im Basistarif versichert ist und somit ein eingeschränkter Leistungsanspruch besteht.
➢ Für Vertragszahnärzte (mit Kassenzulassung) besteht eine Behandlungspflicht, da zum 01.07.2007 der Sicherstellungsauftrag der KZVen (§ 75 Abs. 3a SGB V) auf die Behandlung der Versicherten im Basistarif ausgedehnt wurde.

Eine Behandlungsverweigerung kann nur aus Gesichtspunkten erfolgen, die auch eine Ablehnung von GKV-Patienten zulassen (z.B. Störung des Vertrauensverhältnisses, Überschreitung von Fachgebietsgrenzen, terminliche Überlastung etc.). Eine Ausnahme gilt für Not- fall- und Schmerzbehandlungen; hier ist der Zahnarzt grundsätzlich zur Behandlung verpflichtet.

 

Dokumentation

➢ Im Rahmen der allgemeinen Dokumentationspflicht müssen in den Patientenunterlagen alle Beratungs- und Aufklärungsgespräche dokumentiert werden

Abrechnungsbestimmungen

Abweichende Vereinbarung
Weist der Patient sich als PKV-Versicherter im Basistarif aus, dann ist – ohne gesonderte Vereinbarung – die GOZ in den zulässigen Höchstgrenzen des Basistarifs anzuwenden. Die Ausweispflicht liegt beim Patienten. Gibt er nicht an, dass er dem Basistarif angehört, so gilt für ihn die GOZ uneingeschränkt.
Ist der Versichertenstatus in der Praxis bekannt und wünscht der Patient eine höherwertige Versorgung als sie der Basistarif vorsieht (zum Beispiel Vollverblendung bei Kronen), oder Leistungen, die im Basistarif nicht enthalten sind (zum Beispiel Implantate), so kann der Zahnarzt eine abweichende Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ mit dem Patienten treffen.

Kommentare / Hinweise

Abgrenzung der Leistungen, die der Honorarbegrenzung unterfallen Da Versicherte im Basistarif/Standardtarif der PKV weiterhin privat versichert sind, unterfallen sie nicht den Bestimmungen zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Abrechnung der Leistungen hat auf der Grundlage der GOZ zu erfolgen. Für solche Leistungen, die im Basistarif/Standardtarif der PKV versichert sind, darf jedoch nach der gesetzlichen Regelung eine Abrechnung nur bis zum 2,0fachen des Gebührensatzes der GOZ erfolgen. Welche Leistungen im Einzelnen dieser Einschränkung unterfallen, ist gesetzlich nicht geregelt, sondern ergibt sich aus dem Umfang des Versicherungsschutzes im Standardtarif/Basistarif, der jedoch vom PKV-Verband festzulegen ist. An einer konkreten Festlegung fehlt es zurzeit noch, die Versicherungsbedingungen sind dazu meist allgemein gehalten. Wir empfehlen Ihnen daher, in jedem Einzelfall zu entscheiden, ob die jeweilige zahnärztliche Leistung unter Berücksichtigung der Leistungsbeschreibungen und eventueller Abrechnungsbestimmungen des BEMA-Z sowie eventueller einschlägiger Bestimmungen der Richtlinien des G-BA auch Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung gewesen wäre. Ist dies nicht der Fall, kann eine unbeschränkte Abrechnung solcher Leistungen unter Zugrundelegung der GOZ erfolgen. Bestehen Zweifel bei nicht akut indizierten Behandlungen, wird eine vorherige Abklärung mit dem jeweiligen PKV-Unternehmen über den Patienten unter Erstellung eines entsprechenden Behandlungsplanes empfohlen. Dies ist auch, jedenfalls hinsichtlich der Leistungen bei Zahnersatz, PAR, KFO und bei der Schienentherapie, in den allgemeinen Versicherungsbedingungen selbst so vorgesehen.
Kommentarquelle:
KZBV

September 2023

Anders als bei der vertragszahnärztlichen Versorgung in § 8 Abs. 7 BMV-Z existieren keine expliziten Regelungen zur Loslösung vom Basistarif, auch blieb der Basistarif im Verordnungsteil der am 01. Januar 2012 in Kraft getretenen GOZ unberücksichtigt.

Aus Sicht der Bundeszahnärztekammer empfiehlt sich folgendes Vorgehen:

Mit einer aus Gründen der Rechtssicherheit in Schriftform (von Zahnarzt und Zahlungspflichtigem eigenhändig unterzeichnet) vorzunehmenden Erklärung sollte der Patient/Zahlungspflichtige sein Verlangen nach einer Behandlung und Rechnungslegung, losgelöst von den Beschränkungen des Basistarifs, bestätigen.
 
Nach der Loslösung gelten die gebührenrechtlichen Bestimmungen von GOZ und GOÄ vollumfänglich, also auch z.B. in Bezug auf die Pflicht und das Recht zur schriftlichen Vereinbarung einer abweichenden Vergütungshöhe oder von Leistungen, die auf Verlangen des Patienten erbracht werden.
 
Alle planbaren Leistungen sollten in einem schriftlichen Heil- und Kostenplan erfasst und vereinbart werden. Dem Patienten/Zahlungspflichtigen sollte Gelegenheit gegeben werden, seine Entscheidung zu überdenken und ggf. Informationen im Hinblick auf zu erwartende Kostenerstattungen einzuholen.

Ohne eine derartige Loslösung ist bei Versicherten des Basistarifs eine zielgerichtete und adäquate Therapie unter wirtschaftlich akzeptablen Konditionen nicht möglich. Nicht nur hat der Gesetzgeber keine Klarheit hinsichtlich der zum BEMA „vergleichbaren“ Leistungen in der GOZ geschaffen und damit verbunden Unsicherheit hinsichtlich des vom Basistarifs erfassten Therapieumfangs verursacht. Durch diese Unschärfe stellt sich in zahlreichen Fällen auch die Frage der Berechnungsfähigkeit und -pflicht gemäß den Bedingungen des Basistarifs.

Kommentarquelle:
BZÄK

Gerichtsurteile

Beschlossen durch

GOZ