9170 Entfernung im Knochen liegender Materialien durch Osteotomie oder Entfernung eines subperiostalen Gerüstimplantats

Positionspapier der Bundeszahnärztekammer, April 2014

Lappenbildung in Zusammenhang mit den GOZ-Nrn. 9010, 9120, 9130, 9140, 9160, 9170
Der plastische Wundverschluss mit zusätzlicher Lappenbildung in Zusammenhang mit den GOZ-Nrn. 9010, 9120, 9130, 9140, 9160, 9170, der nicht der Vertiefung des Vestibulums oder Mundbodens dient und ohne Periostschlitzung vorgenommen wird, ist unter Berücksichtigung der individuell vorgenommenen Maßnahmen bei eigenständiger, über den reinen Wundverschluss hinausgehender Indikation entsprechend der Leistungsbeschreibungen der Geb.-Ziffern 2381 bzw. 2382 GOÄ zu berechnen.
Gründe:
Grundsätzlich kommen zur Rekonstruktion von Weichgewebsdefekten und zum Wundverschluss so genannte Verschiebelappentechniken entweder mit ortsständigem Gewebe oder Transplantationstechniken zum Einsatz, bei denen ortsfernes Gewebe in den Bereich der Weichgewebsdefekte transplantiert wird. Die verschiedenen Techniken werden entweder einzeln oder auch in Kombination miteinander durchgeführt.
Ein Schleimhautlappen wird aus einem Gewebeareal geschaffen, welches in der unmittelbaren Nachbarschaft des zu deckenden Defekts liegt. Durch geeignete Schnittführung wird dieses Gewebeareal zu einem in begrenztem Umfang beweglichen Lappen, der nach anschließender Dehnung, Drehung, Verschiebung oder Ähnlichem auf den zu deckenden Defekt aufgebracht und dort in geeigneter Weise (z. B. Naht, Gewebekleber, Druckverband) fixiert wird. Charakteristisch an dieser Lappenbildung ist die verbleibende Gewebebrücke zwischen dem verschobenen Lappen und dem Entnahmebezirk, die so genannte Stielung, über die die Blutversorgung des Lappens gewährleistet wird.
Ä2381
Die Geb-.-Ziff. 2381 GOÄ beschreibt die einfache Hautlappenplastik. Unter Maßnahmen, die diese Leistungslegende erfüllen, sind alle einfachen plastischen, eindirektionalen Maßnahmen zur Verlängerung oder Verschiebung von Weichgewebe zu verstehen.
Durch die Aufnahme der Geb.-Nr. 3100 in die GOZ 2012 ist die Geb.-Ziff. 2381 GOÄ für den plastischen Wundverschluss mit Periostschlitzung nicht mehr darstellbar. Maßnahmen nach der Geb.-Ziff. 2381 GOÄ sind was den Aufwand angeht denen der Geb.-Nr. 3100 GOZ vergleichbar.
Maßnahmen zur plastischen Deckung augmentierter Knochenareale nach Art einer einfachen Hautlappenplastik, die den Umfang eines primären Wundverschlusses übersteigen und nicht dem Leistungsinhalt der Geb.-Nr. 3100 GOZ unterfallen, sind nach der Geb.-Ziff.2381 GOÄ berechnungsfähig (siehe LG Köln vom 4.11.2009, Az.: 23 O 236/06)

Plastische Modifikationen der Schleimhaut zum Wundverschluss, die vom Leistungsinhalt der Geb.-Ziff. 2381 GOÄ umfasst sind, können z. B. sein:

• Mobilisationsplastik (Unterminierungsplastik)
• apikaler Verschiebelappen
• (Tür-) Flügellappen

Ä2382
Unter der Geb.-Ziff. 2382 GOÄ ist die schwierige Hautlappenplastik oder Spalthauttransplantation verzeichnet. In der Medizin sind von diesen Maßnahmen auch große Areale betroffen, in der Zahnmedizin sind die Eingriffe in der Mundhöhle durch die eingeschränkte Zugänglichkeit auch bei geringer Ausdehnung oft sehr zeitaufwändig und schwierig durchzuführen. Bei der intraoralen Anwendung dieser modernen und meist komplizierten Verfahren zur Weichgewebsrekonstruktion muss besonders berücksichtigt werden, dass diese plastischen Maßnahmen in der Regel mit einer deutlichen Steigerung hinsichtlich ihres operativen Aufwandes einhergehen und große Anforderungen an die operativen Fähigkeiten und auch den hierzu notwendigen technischen Aufwand zur mehrdimensionalen Lappenpositionierung stellen.
Schwierige Hautlappenplastiken bei eigenständiger, über den reinen Wundverschluss hinausgehender Indikation, die nach der Geb.-Ziff. 2382 GOÄ zu berechnen sind, können z. B. sein:

• Spaltlappen (Split-Flap-Lappen)
• Lateraler Verschiebelappen
• Schwenklappen
• Rotationslappen
• Papillenrekonstruktionslappen
• Semilunarlappen
• V-Y-Plastik
• Z-Plastik
• Verschiebelappen + Membrantechnik (GTR)
• Verschiebelappen + freies Schleimhauttransplantat (FST) + GTR
• Verschiebelappen + Subepithel. Bindegewebstranspl. (SBT)
• Verschiebelappen + SBT + GTR
• Papillenaufbauplastik + SBT

Bei gegebener eigenständiger Indikation ist die Geb.-Ziff. 2382 GOÄ als selbstständige Leistung, auch neben der Einbringung enossaler Implantate berechnungsfähig (siehe AG Hannover vom 31.1.2008 Az.: 427 C 16678/06)

Die GOÄ-Nrn. 2381 und 2382 sind hinsichtlich ihrer Abrechnungshäufigkeit nicht eingeschränkt sondern können je erfolgter Lappenbildung einmal berechnet werden.

Hautlappenplastiken intraoral
Die äußere Haut zeichnet sich dadurch aus, dass Muskel- und Bindegewebe von einer epithelisierten Oberfläche bedeckt werden. Gleiche anatomische Voraussetzungen mit Ausnahme des Vorhandenseins von Haaren gelten auch für die Schleimhaut intraoral, bei der Muskulatur und Bindegewebe ebenfalls von einer Epithelschicht überdeckt werden.
Die anatomischen Übereinstimmungen von Haut und Schleimhaut sind auf dieselbe embryonale Entstehung beider Strukturen (Keimblattwachstum) zurückzuführen. Demnach unterscheiden sich Haut und Schleimhaut vom anatomisch-histologischen Grobaufbau kaum, was letztendlich für die Erbringung des Leistungsinhalts der Geb.-Ziffern 2381 bzw. 2382 GOÄ von Bedeutung ist. Die plastische Modifikation von Haut- oder Schleimhaut ist mit dem gleichen chirurgischen Aufwand verbunden, was letztendlich für die Leistungserbringung entscheidend ist.
Gem. § 6 Abs. 2 GOZ sind die Vergütungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den dort aufgeführten Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind.
Die Geb.-Ziffern 2381 bzw. 2382 GOÄ sind im Kapitel L VII der GOÄ aufgeführt und somit für den Zahnarzt unter Berücksichtigung von § 6 Abs. 2 GOZ ausdrücklich berechnungsfähig. Hätte der Verordnungsgeber den Zugriff des Zahnarztes auf diese Geb.-Positionen einschränken wollen, so hätte er diese Beschränkung leicht im Rahmen der Novellierung der GOZ im Jahr 2012 vornehmen können, wie er z. B. eine Abrechnungseinschränkung bei den Geb.-Ziffern 2253 GOÄ ff. getroffen hat.
Darüber hinaus wird in der GOÄ be den Geb.-Ziffern 2380 (Epidermis), 2383 (Vollhaut) und bei 2386 (Schleimhaut) hinsichtlich unterschiedlicher anatomischer Feinstrukturen differentiert. Bei den Geb.-Ziffern 2381 bzw. 2382 GOÄ wird auf diese Unterscheidung bewusst verzichtet, was unmissverständlich darauf hinweist, dass eine Unterscheidung zwischen Haut- und Schleimhaut bei der Leistungserbringung nicht vorgesehen ist.

Zusammenfassung

• Hautlappenplastiken nach den Geb.-Ziffern 2381 bzw. 2382 GOÄ können auch an der Mundschleimhaut erbracht und berechnet werden.
• Eine Kompromissregelung zur Berechnung komplizierter plastischer Wundverschlussmaßnahmen ausschließlich nach der Geb.-Ziff. 2381 GOÄ kann nicht sinnvoll erscheinen, da komplizierte Wundverschlussplastiken nicht den Leistungsinhalt der Geb.-Ziff. 2381 GOÄ erfüllen.
• Die mechanischen Eigenschaften von Haut und Schleimhaut unterscheiden sich darüber hinaus erheblich. Die enorale Mucosa ist deutlich fragiler wie die Dermis. Allein die Rissfestigkeit unterscheidet sich erheblich und erfordert ein deutlich aufwändigeres und konzentrierteres Vorgehen. Zudem sind die enoralen Platzverhältnisse per se als deutlich schwieriger einzuschätzen als extraoral. Somit kann eine Limitation auf den Ansatz der GOÄ 2381 weder zielführend noch aufwandsentsprechend sein.
• Der plastische Wundverschluss ohne Periostschlitzung ist unter Berücksichtigung der individuell vorgenommenen Maßnahmen entsprechend den Leistungsbeschreibungen der Geb.-Ziffern 2381 bzw. 2382 GOÄ zu berechnen.
• Der plastischer Wundverschluss ohne Periostschlitzung ist unter Berücksichtigung der individuell vorgenommenen Maßnahmen entsprechend den Leistungsbeschreibungen der Geb.-Ziffern 2381 bzw. 2382 GOÄ zu berechnen.